Hirnwasserableitung in das Herz (ventrikulo-atrialer Shunt)

Definition

Bei einer Störung des Hirnwasserkreislaufes kann das Hirnwasser (Hirn-Rückenmarksflüssigkeit, Liquor cerebrospinalis) aus der (meist) rechten seitlichen Hirnkammer über einen zentralen Katheter, ein Ventil und einen in den Vorhof des rechten Herzens (lat. Atrium, Herzvorhof) eingeführten peripheren Katheter abgeleitet werden. Der Herzkatheter (peripherer Katheter) wird durch einen kleinen Einschnitt am Hals (diese Stelle ist an einer Hautnarbe zu erkennen) in die innere Halsvene (Vena jugularis interna), eingeführt und über die obere Hohlvene (Vena cava superior) bis in den Herzvorhof (lat. atrium) oder das Herzohr (lat. auriculum, Herzohr, Teil des Herz-Vorhofs) vorgeschoben, weshalb diese Form der Ableitung auch als ventrikulo-atrialer oder ventrikulo-aurikulärer Shunt (kurz: v.a.-Shunt) bezeichnet wird.

Bestandteile der Hirnwasserableitung / Komplikationen / Therapie

Zentraler Katheter   

Der Anteil des Shunts, der in die Hirnkammer eingeführt wird,  wird als zentraler Katheter bezeichnet. An seiner Spitze ist er mit mehreren kleinen Öffnungen versehen, durch die das Hirnwasser in den Katheter eintreten kann. Das offene Ende wird mit einem Ventil verbunden.

Veränderungen am zentralen Katheter

Das Verlegen der Abflusslöcher ist möglich

a) durch das Venengeflecht, welches das Hirnwasser bildet (Plexus chorioideus)
Symptome: Das Ventil (gilt nur für das Pudenz- und Spitz-Holter-Ventil und seine
verschiedenen Formen) lässt sich leicht eindrücken, füllt sich aber zunehmend verzögert
oder gar nicht mehr auf. Langsam deutlicher werdende Hirndruckzeichen
b) durch Überdrainage können sich die Hirnkammern so stark – häufig durch Flüssigkeits-
mangel verstärkt – so verengen (Schlitzventrikel), dass sich der Katheter an die Wand der
Hirnkammer anlegt, und kein Hirnwasser mehr abfließen kann.
Symptome: Es treten – manchmal lageabhängig – flüchtige oder länger anhaltende
Hirndruckzeichen auf. Ursache ist ein Wiederaufweiten der Hirnkammer durch die ständig
weiter ablaufende Neubildung von Hirnwasser.
Diagnose: Das Computertomogramm zeigt eine erhebliche Verengung der Hirnkammern
oder/und eine in einer Enge liegende Katheterspitze. Erweiterungen der Hirnkammern durch
Hirndruck in den Schlitzventrikeln sind nur sehr unsicher festzustellen.
Therapie: Häufig reicht bereits das Hinlegen, die Gabe eines Schmerzmittels bei gleichzeitig
erhöhter Flüssigkeitsgabe. Wenn Trinken nicht möglich oder eingeschränkt ist, kann der
Flüssigkeitsausgleich durch eine Infusion erfolgen.weitere Informationen >> Schlitzventrikel 
c) Das Lösen des Katheters vom Ventil ist eine mögliche, aber seltene Komplikation.
Symptome: Akut auftretende Hirndruckzeichen. Weiche Schwellung über dem Ventil
(Liquorkissen).
Therapie: Operative Wiederherstellung einer normalen Passage.

Ventil  

Das Ventil reguliert den Druck, bei dem das Hirnwasser abfließen kann. Es gestattet das Abfließen des Hirnwassers nur in eine Richtung, d.h. es verhindert einen Rückfluss. Das Ventil kann – je nach Typ – auf einen bestimmten Druck eingestellt sein oder auch eine variable Einstellung des Ableitungsdruckes ermöglichen. An seinem oberen Ende ist es mit dem zentralen Katheter, an seinem unteren Ende mit dem peripheren Katheter verbunden.
Fragen Sie den behandelnden Chirurgen stets nach der Art des Ventils und lassen Sie sich einen „Ventilpass“ ausstellen.

Veränderungen am Ventil: 

a) Versagen des Ventilmechanismus
Ursache: Mechanischer Defekt z.B. nach einem Schädeltrauma.
Symptome: Das allmählichem Versagen kann unbemerkt bleiben oder auch mit
Hirndruckzeichen verbunden sein. Bei plötzlichem Versagen können akute
Hirndruckzeichen auftreten.
Therapie: Der Austausch des Ventils wird in der Regel erforderlich sein.
b) Lösen des peripheren Katheters vom Ventil
Ursache: Abnorme Zugspannung am peripheren Katheter
Symptome: Akute Hirndruckzeichen, Weiche Schwellung über dem Ventil.
Therapie: Operative Wiederherstellung der Verbindung.

Peripherer Katheter

Der Anteil der Hirnwasserableitung, der das Hirnwasser vom Ventil bis ins Herz ableitet, wird als peripherer Katheter bezeichnet.

Mögliche Komplikationen des peripheren Katheter: 

  1.  Lageveränderung  durch Wachstum: Durch das normale Längenwachstum (des Kindes und Jugendlichen) wird der periphere Katheter allmählich aus seiner ursprünglichen Lage im rechten Vorhof zurückgezogen. Wenn die Katheterspitze den Vorhof verlässt, liegt sie zunächst in der oberen Hohlvene und zieht sich dann allmählich in die innere Halsvene zurück. Je weiter sich das untere Katheterende von seiner ursprünglichen Lage zurückzieht, um so mehr besteht die Gefahr, dass sich die untere Katheteröffnung verschließt.
    Symptome: Zunehmende, oft wechselnde Zeichen von Hirnüberdruck. Eine allmählich zunehmende Abflussbehinderung kann unbemerkt bleiben.
    Diagnose: Bei einer Röntgenaufnahme zeigt sich die untere Katheterspitze an atypischer Stelle. Die Verlagerung der unteren Katheterspitze lässt sich mit Hilfe einer Wachstumskurve orientierend berechnen (Anleitung: vgl. Handbuch: Überwachung des Herzkatheters bei v.a.-Shunt).
    Therapie:Vorsorgliche Verlängerung des Herzkatheters.
    Eine Verlängerung des Katheters wird erforderlich, wenn die Funktion der Hirnwasserableitung beeinträchtigt ist. Weil aber dass allmähliche Versagen der Hirnwasserableitung häufig unbemerkt bleibt, wird eine vorsorgliche Verlängerung des Katheters empfohlen, wenn die untere Katheterspitze im Bereich der inneren Halsvene (im Röntgenbild zwischen dem 2. – 3. Rippenzwischenraum) liegt. Nach der Verlängerung zeigt sich oft erst das Ausmaß der bis dahin unbemerkten Beeinträchtigung durch latente Hirndruckzeichen.
  2. Bildung eines Blutgerinnsels an der Katheterspitze Das Gerinnsel kann sich
    a) von seinem Entstehungsort lösen und mit dem Blutstrom in die Lunge gelangen, wo es
    je nach Größe Beschwerden (Schmerzen, Durchblutungsstörungen) verursachen kann.
    b) Infektion des Blutgerinnsels: An den Blutgerinnseln können sich Krankheitserreger
    (Bakterien) anlagern, die in die Blutbahn verschleppt werden und die Ursache von
    fieberhaften Attacken, von Fieberschüben „unklarer Ursache“ sein. Eine gefürchtete
    Komplikation der Streuung von Bakterien im Blut ist eine bakterielle Entzündung der
    Nieren, die Shuntnephritis.
    Diagnose: Ein häufig in einer Blutkultur gefundener Erreger bei solchen Infektionen ist Staphylokokkus (epidermidis) albus der durch Abnahme von Blutkulturen während eines Fieberschubes nachzuweisen ist.
    Therapie: Der Katheter muss (oft zusammen mit anderen Shuntanteilen) entfernt und neu gelegt werden.
  3. Infektion des Shunts: An Narben oder Druckstellen können Bakterien durch die Haut hindurch an Teile des Shunts gelangen. Die Entzündung kann sich entlang des Shunts ausbreiten.
    Diagnose: Meist – aber keineswegs immer – ist die Eintrittsstelle der Infektion an einer Rötung und Schwellung erkennbar. Vor allem alle Narben müssen sorgfältig untersucht werden. Kleine Krusten über den Infektionsherden, die im Bereich des behaarten Kopfes nur schwer zu entdecken sein können, geben einen wichtigen Hinweis auf die Infektionsquelle.
    Therapie:  Unter einer antibiotischen Therapie kann sich die Infektion zurückbilden. Meist jedoch ist die Entfernung des gesamten Shunts erforderlich. Bis zur Rückbildung der Infektion kann bei bestehenden Hirndruckzeichen eine vorübergehende äußere Hirnwasserableitung notwendig sein.
  4. Anlagerung / Verschluss des unteren Katheterendes: Die untere Katheteröffnung kann sich an eine Wand der Blutader anlagern. Hierdurch kann es zu einem wechselnden, allmählichen oder auch plötzlichen Verschluss der unteren Katheteröffnung kommen. Dies ist umso häufiger zu erwarten, je weiter sich die Katheterspitze von ihrer ursprünglichen Lage entfernt.
    Symptome: Es treten flüchtige oder länger anhaltende, oft lageabhängige Zeichen von Hirnüberdruck auf. Das Eindrücken der Ventilpumpe ist (oft vorübergehend) zunehmend erschwert oder nicht mehr möglich. Der allmähliche Verschluss der unteren Katheteröffnung bleibt oft unbemerkt.
    Diagnose: Auf einer Röntgenaufnahme (bei günstiger Lage auch durch eine Ultraschalluntersuchung) des Hals-Brust-Bereiches findet sich die untere Katheterspitze im Bereich der Halsvenen (nachzuweisen zwischen dem 2.- 4. Rippenzwischenraum).
    Therapie: Durch häufigen Lagewechsel lassen sich Anlagerungen des Katheters manchmal beheben. Die operative Verlängerung des Katheters muss jedoch diskutiert werden
  5. Lösen des Katheters (Dekonnektion): Haftet der Katheter im Herzvorhof oder in blutführenden Gefäßen, z.B. durch Verwachsungen, fest, dann kann der Wachstums- oder bewegungsbedingte Zug am Katheter so stark werden, dass er sich (meist) am unteren Ende des Ventils löst.
    Symptome: Schwellung im Bereich des Ventils. Zeichen von Hirnüberdruck.
    Diagnose: Ein abgelöster Katheter kann vom rechten Vorhof in die rechte Herzkammer geschwemmt werden, hier liegen bleiben oder in die Lunge verschleppt werden. Der Katheter bzw. das Katheterstück kann dann mit einer Röntgenaufnahme nachgewiesen werden.
    Therapie: Der gelöste Katheter wird operativ entfernt und ersetzt.

Entfernung des Shunts?

Auch bei scheinbarer Funktionslosigkeit des Shunts oder jahrelangem Verlauf ohne Hinweise auf Hirnüberdruck wird – nach allgemeiner neurochirurgischer Erfahrung – eine Entfernung der Hirnwasserableitung nicht empfohlen, weil es unerwartet zu kritischen Drucksteigerungen kommen kann.

 

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