Vorgeschichte – Familie, Schwangerschaft, Geburt, Verlauf

Name: 

*  = Risikofaktoren / Erkrankungen, die in Zusammenhang mit „Spina bifida“ beobachtet wurden.
?  = Unbekannt, nicht erinnerlich. 

1 Familie

1.1 Familie der Mutter:

1.1.1
Taubheit (   ), familiäre Hörstörungen (   ),

1.1.2
Blindheit (   ), familiäre Sehstörungen (   ), Fehlbildungen des Auges (  );

1.1.3
Erkrankungen des Nervensystems (   ), Geistige Behinderungen (   ),
Gemütserkrankungen (   ), Spina bifida in der engeren und weiteren Familie der Mutter (   ), Angeborene Lähmungen (   );

1.1.4
Erkrankungen der Muskulatur (   ), Muskeldystrophie (   ), Spastik(   )
sonstige Bewegungsstörungen …………………………………………………………..
sonstige Formen der Schwerbehinderung: …………………………………………..

1.1.5
Störungen des Gerinnungssystems (   ), Blutungsneigung (   );

1.1.6
Familiäre Stoffwechselstörungen: Zuckerkrankheit (   ), Schilddrüsenüber- (   ), – unterfunktion (   ), Speicherkrankheiten (   ),
Sonstige Stoffwechselerkrankungen:…………………………………………………..

1.1.7
* Familiäre Häufung von Fehlgeburten (   ), * von Totgeburten (  );

1.1.8
* Auftreten von Lippen (   ) – Kiefer (   )- Gaumen (   )- Spalten (   ),
* von sonstigen Spaltbildungen (   )  …………………………………………………..
* Störungen des Hirnwasserkreislaufes (Hydrozephalus) (   );

1.1.9
Allergien: Heuschnupfen (   ); Allergien, sonstige (   ), A. gegen Medikamente, Nahrungsmittel usw.)………………………………………………….

1.1.10
Sonstiges:……………………………………………………………………………………..

1.2 Familie des Vaters:

1.2.1
Taubheit (   ),  familiäre Hörstörungen (   );

1.2.2
Blindheit (   ), familiäre Sehstörungen (   ),  Fehlbildungen des Auges (  );

1.2.3
Erkrankungen des Nervensystems (   ), Geistige Behinderungen (   ),  Gemütserkrankungen (   ), Spina bifida in der engeren und weiteren Familie der Mutter (   ), Angeborene Lähmungen (   );

1.2.4
Erkrankungen der Muskulatur (   ), Muskeldystrophie (   ), Spastik (   )
sonstige Bewegungsstörungen …………………………………………………………..
sonstige Formen der Schwerbehinderung: …………………………………………..

1.2.5
Störungen des Gerinnungssystems (   ), Blutungsneigung (   );

1.2.6
Familiäre Stoffwechselstörungen: Zuckerkrankheit (   ),
Schilddrüsenüberfunktion (   ), – unterfunkt. (   ), Speicherkrankheiten (   ),
Sonstige Stoffwechselerkrankungen …………………………………………………..

1.2.7
* Familiäre Häufung von Fehlgeburten (   ), * von Totgeburten (  );

1.2.8 * Auftreten von Lippen (   ) – Kiefer (   )- Gaumen (   )- Spalten (   ),
* sonstigen Spaltbildungen (   )  ………………………………………………………
* Störungen des Hirnwasserkreislaufes (Hydrozephalus) (   );

1.2.9
Allergien: Heuschnupfen (   ); Allergien, sonstige (   ), A. gegen Medikamente, Nahrungsmittel usw.)………………………………………………….

1.2.10
Sonstiges: …………………………………………………………………………………….

 

2  Besonderheiten vor der Schwangerschaft

2.1
Vorausgehende Schwangerschaften. Zahl ……. Geburten …….
* Fehlgeburt(en) ….. im ………. Monat,  * Totgeburten …..im …. Monat;

2.2
* Unerwünschte Sterilität von mehr als zwei Jahren (   );

2.3
Chronische mütterliche Erkrankung (   ) Asthma bronchiale (   ),
Herzleiden (   ), grobe  Kreislaufstörungen (   ), Krampfleiden (   ),
Zuckerkrankheit (   ),  Schilddrüsenüberfunktion (   ), – unterfunktion (   ),
Nierenerkrankung (   ), ………………………………………
* Psoriasis (   ), Blutarmut (   ), * Hautschuppungen an Handflächen und  Fußsohlen (   ), Haarausfall (   ),
Entzündungen der Mundschleimhaut (   ), * Brennen der Zunge/der Mundschleimhaut (   ), * wiederholt auftretende Durchfälle (   ),
* Neigung zu Durchfallerkrankungen (   ) * chronische Darmerkrankungen (   ), Vitamin-Mangelzustände (   ) * Malabsorptionssyndrome (   ), * Sprue  (   ), * M. Crohn (   ) andere chronische Erkrankungen (   );

2.4
Medikamente: * Einnahme von folsäurehemmenden Medikamenten [z.B. Medikamente zur Krebsbehandlung] (   ) ?, Name: ………………………………
* Einnahme von Medikamenten gegen Krampfanfälle (   ), welche ?……….
* Einnahme von Barbituraten (   ) von Schlafmitteln (   ),
* Einnahme von Phenytoin (   ), * Einnahme von Primidon (   );

2.5
* Gewichtsverlust (   ) ………..kg  * Fasten in der Schwangerschaft (  );

2.6
Verwendete Verhütungsmittel: *“Pille“ ( ) von …….. bis ……..,
Spirale ( ) von ….. bis …….

2.7
Infektionen der Gebärmutter (   ), Eileiter (   ), der Eierstöcke (   ),

2.8 *
Einnahme von Vitaminen (   )  *Folsäure (   ) vom ………… bis …………….
………. Monate vor der S. ……..nach Beginn der Schwangerschaft;
Name des  Präparates:……………………………………………………………………..

3  Schwangerschaft

3.1
Schwangerschafts-Vorsorgeuntersuchungen:  regelmäßig (   ),selten (   ), nie (   );

3.2
Alter der Mutter bei der Geburt des Kindes: …… Jahre, (……….tes Kind), ……….te Schwangerschaft);

3.3
Ernährungszustand:   Gewichtszunahme …… kg,
* Gewichtsverlust…..kg (   ) * Erbrechen mit Gewichtsverlust…..kg (   );
* Hungern, Fasten (   ) im ….. Monat der Schwangerschaft (   );

3.4
Blutungen im ……ten  Monat ? (   ), von……….. bis…………..
Behandlung: ……………………………………………………………………………..

3.5
Blutarmut (vgl. Mütterpass) (   );

3.6
Rhesusunverträglichkeit (   ), Blutgruppenunverträglichkeit (   );

3.7
Blutdruckerhöhung  vom ….. bis …. im ……… Monat (   ),
Behandlung  (vgl. Mütterpass) ………………………………… …………………..

3.8
Eiweißausscheidung im Urin vom …….. bis ……… (vgl. Mütterpass);

3.9
Schwellungen an Knöcheln (   ), Füßen (   ), Unterschenkeln (   ) Morgens (   ), abends (   ), ständig (   );
Behandlung:……………………………………………………………………………….

3.10
Röntgenuntersuchung oder andere Strahlenbelastung im ………………..
Monat. Art der Untersuchung:……………………………………………………….

3.11
Infektionskrankheiten: Röteln (   ), Toxoplasmose (   ),
Zytomegalie (   ), Grippale Infekte (   ), Harnwegsinfekte (   ),
Sonstige Infektionskrankheiten:………………………………………………………
Impfungen während der Schwangerschaft (   ) welche …………………….?

3.12
Medikamente:
Name:………………………………………….. von…….. bis ………..
Name:………………………………………….. von…….. bis ………..
Name:………………………………………….. von…….. bis ………..
Name:………………………………………….. von…….. bis ………..

3.13
Alkohol:  tägliche Menge ………………. von ………. bis ……….

3.14
Nikotin  Aktives Rauchen ……. Zigaretten pro Tag,
von ……….. bis ………………………..
Passives Rauchen von …………. bis …………….

3.15
Chronische mütterliche Erkrankung: (   ) Asthma bronchiale (   ),
Herzleiden (   ), grobe  Kreislaufstörungen (   ), Krampfleiden (   ),
Zuckerkrankheit (   ),  Schilddrüsenüberfunktion (   ), – unterfunktion (   ),
Nierenerkrankung (   ), ………………………………………
* Psoriasis (   ), Blutarmut (   ), * Hautschuppungen an Handflächen und
Fußsohlen (   ) ?, Haarausfall (   ), Entzündungen der Mundschleimhaut (   ), * Brennen der Zunge/der Mundschleimhaut (   ), * wiederholt auftretende Durchfälle (   ) ?, * Neigung zu Durchfallerkrankungen (   )  * chronische Darmerkrankungen, (   ), Vitamin-Mangelzustände (   ) *Malabsorptionssyndrome (   ), * Sprue (   ), * M. Crohn (   ), andere chronische Erkrankungen (   );

3.16
Psychischer Stress (   ) ……………………………………………………………………

3.17
Soziale Stellung der Mutter ledig (   ), allein erziehend (   ), voll (   ), teilweise (   ) berufstätig,Schwerwiegende häusliche Probleme (   ), Erwünschtes Kind (   );

4  Geburt

4.1
Dauer der Schwangerschaft …… Wochen. Entbindung ………Wochen vor (   )  / nach (   ) dem , –  …. Tage vor (   ) nach (   ) dem errechneten Geburtstermin ?

4.2
Mehrlingsgeburt  Zwillings- (   ) Mehrlingsgeburt (   ),

4.3
Blasensprung  Vorzeitig (   ), ……. Stunden vor der Geburt;

4.4
Fruchtwasser  klar (   ), eitrig (   ), grün (   );

4.5
Lage des Kindes:  Schädellage (   ), Beckenendlage (   ),Gesichtslage (   ), Querlage (   ), sonstige ………………………………………….

4.6
Geburtsverlauf  Dauer der Eröffnungswehen ….. Stunden,Dauer der Presswehen ……. Stunden, Wehenschwäche (   ), Geburtsstillstand (   ), Sturzgeburt (   );

4.7
Art der Entbindung:  Spontanentbindung (   ), Vakuum- (   ), Zangenentbindung (   ), Kaiserschnitt (   ) in Vollnarkose (   ) Pridualanästhesie (   );

4.8 Ort
der Entbindung: Hausgeburt (   ), Kliniksgeburt (   ),
Welche Klinik:………………………………………. ………………………………………

4.9
Herztöne des Kindes unter der Geburt  unregelmäßig (   ), verlangsamt (   ),

Herzstillstand (   );

4.10
Medikamente unter der Geburt:  Anästhesie mit Lachgas (   ), Anästhesie des Unterleibes (lumbaler Block) (   ), Venentropf (   );

4.11
Nabelschnur: Vorfall (   ), feste Umschlingung (   ), Knoten (   ), abnormer Zug(   );

4.12
Plazenta  vorzeitige Lösung (   ), Form normal (   ), verändert (   );

4.13
Diagnose der Spina bifida:  Während der Schwangerschaf im…………..Mon. / bei Geburt…………………………

4.14
Spezielle Vorsorgemaßnahmen: vorzeitige Geburtseinleitung in der ……..Woche, besondere begleitende Maßnahmen:
………………………………………………………………………………………………..
durch Ärzte ……………………………………………………………………………….
Elternselbsthilfe ……………………………… Eltern (   ), Freunde (   ),
…………………………………………………………………………………………………

4.15
Diagnose des Hydrozepalus: während der Schwangerschaft im………Mon. / ……….Tage ………. Monate nach der Geburt;

4.16
Wann haben Sie ihr Kind zu ersten Mal gesehen: unmittelbar nach der
Geburt (   ) ……… Stunden ………Tage nach der Geburt, im Arm gehabt: unmittelbar nach der Geburt (   ) ……… Stunden ………Tage nach der Geburt;

4.17
Erstinformation über die Spina bifida / Hydrozephalus: optimal (   ), schonend (   ) , vollständig (   ), unzureichend (   ), dilettantisch (   ),  verletzend (   ), unwürdig (   ), durch: Hebamme (   ), Arzt (   ), Eltern (   ) …………………………

5  Neugeborenenperiode

5.1
Atmung: Mehr als 20 Minuten bis zum ersten Atemzug (   ) ?
Mehr als 10 Minuten bis zu normaler Atemtätigkeit (    ) ?

5.2
APGAR-Werte ………./………./………./ (unter 7 (   ) ?

5.3
Wiederbelebung (   ) ? , intensivmedizinische Behandlung (   ) ?

5.4
Abnormer neurologischer Befund (   ) ?

5.6
Abnormes Verhalten (   ) ?

5.7
Gelbsucht (   ), bis zu ……… mg/dl Bilirubin ?
Spezielle Behandlung…………………………………………………………………….

5.8
Erniedrigung des Blutzuckers (   ) ?

5.9
Chronische Atemstörung (   ) ?

5.10
Trinkschwäche (   ) ?

5.11
Infektion des Gehirns oder der Hirnhäute (   ) ?;

5.12
Erkrankungen  ……………………………………………………………………….

5.13
Geburtsgewicht  ………… g ?, Größe  ………cm ?,Kopfumfang  ……… cm ?

5.14
Dauer des ersten stationären Aufenthaltes…………………………………..

 

6  Verlauf nach der Geburt

6.1 Entwicklungsmerkmale:
Drehen _____________________________________ Monate
Robben _____________________________________Monate
Krabbeln ____________________________________Monate
Sitzen ______________________________________ Monate
Aufrichtung___________________________________Monate
Gehen ______________________________________Monate
1. Zahn _____________________________________ Monate
Erste Worte__________________________________ Monate
Zweiwortsätze________________________________ Monate
Hören (Hörtest, HNO-Arzt)________________________________
Schlaf _______________________________________________
Ängste_______________________________________________
Allergien gegen ____________________________________
Tiere (zuhause, Kontakte)_________________________________
Auslandsaufenthalte (wird wegen möglicher Infektionskrankheiten gefragt)______________________________________________

6.2 Kinderkrankheiten (Datum):
Masern ______, Scharlach______ , Mumps ______, Windpocken _______ ,Röteln _______, Keuchhusten ______, Drei-Tage-Fieber _______, Pseudocroup _______
Sonstige __________________________________________

6.3 Impfungen:
Tuberkulose (BCG)    am …………………………………………..,
Diphtherie – Tetanus  am …………………………………………….,
Kinderlähmung-Schluckimpfung am ……………………………,
Masern-Mumps-(Röteln) am ………………………………………,
Keuchhusten (Pertussis) am ………………………………………,
HIB am ……………………………………………………………………,
Hepatitis ………………………………………………………………….,
Sonstige Impfungen (z.B. FSME)
am ………………………………………………………………………….,
am ………………………………………………………………………….,
am …………………………………………………………………………..
Bestehen ansteckende Krankheiten in der Umgebung des Kindes?

Erhielt das Kind Bluttransfusionen ? Nein ( ), wann ……………………
…………………………………………………………………………………………….

7  Sozialrechtliche Bewertung

Grad der Behinderung _____%  Merkzeichen  H, B, G, aG, RF, Bl
Pflegegeld nach § 24, 39 BSHG, SGB V 52, 53, 54____________

8  Wohnverhältnisse

z.B. Größe, Stockwerk, Treppen, Aufzug, behindertengerecht

9  Bisheriger Krankheitsverlauf

9.1 Kopf:
Ventil (Art, seit) _________________________________________
Kopfumfangskurve vorhanden  _____________________________
Häufigkeit der Messung  __________________________________
Computertomogramm am: _________Ergebnis________________
Messung der Ventrikelweite durch die Fontanelle ______________
Bisherige neurochirurgische Kontrollen wo: ___________________
Letzte neurochirurgische Kontrolle am: ______________________

9.2 Krampfleiden:
Häufigkeit von Krampfanfällen  _____________________________
Medikamente  __________________________________________
Letzte Spiegelbestimmung am:  ________:Ergebnis:____________

9.3 Hirnstrombild (EEG) Ableitung:
Letzte Untersuchung am  ______________  wo ? ______________
Ergebnis: ______________________________________________

9.4 Augen:
Augenärztliche Untersuchung  wann  _______________  wo  _____
Ergebnis: ______________________________________________

9.5 Harnwege:
Urinuntersuchungen  selbst ( ), durch Arzt ( ), mit Teststäbchen ( ),
Nährböden ( )_________________________________________
Harnwegsinfekte: _______________________________________
Medikamente: __________________________________________
Entleerungstechnik: ______________________________________
Kontinenz / Trockenphasen: _______________________________
Technische Untersuchungen:
Ultraschall, Reflux-Zystogramm, Urogramm usw.: bitte bei
„Röntgenuntersuchungen“ (siehe unten) eintragen

9.6 Darm:
Stuhlbeschaffenheit meistens ______________________________
Häufigkeit der Entleerung  _________________________________
Medikamente ___________________________________________
Entleerungstechnik ______________________________________
9.7 Haut:
Hautkomplikationen durch Verletzungen, Verbrennungen, durch Urin, Stuhlgang ____________________________________

9.8 Orthopäde:
(stationäre Aufenthalte  siehe 10)
Bisherige Betreuung in / bei  _______________________________
Orthopädische Operationen
am  _________  was  _____________________  wo  ___________
am  _________  was  _____________________  wo  ___________
am  _________  was  _____________________  wo  ___________
am  _________  was  _____________________  wo  ___________
am  _________  was  _____________________  wo  ___________

9.9 Krankengymnastik:
Häufigkeit am Tag: zu Hause _______ bei Krankengymnast/in
Art der Behandlung
– Durchbewegen der Hüft-, Knie-, Fußgelenke ( )
– Ganzkörpergymnastik nach Vojta (  )- Bobath (  )
– Sonstige Formen: ___________________________________ Krankengymnastische Überwachung …. x pro Woche

9.10 Orthopädische Hilfsmittel:
Schienen für ___________________________________________
Stehapparat  ___________________________________________
Stehbrett, Innenschuhe ___________________________________
Spezialfahrzeuge ________________________________________
Sonstige (auch nicht-orthopädische HM ______________________
______________________________________________________

Stationäre Aufenthalte

Röntgenuntersuchungen 

 

Die Kommentarfunktion ist geschlossen.