Physiotherapie/Krankengymnastik

Physiotherapie wird als Oberbegriff für zwei verschiedene Therapiebereiche, die  physikalische Therapie und die Bewegungstherapie, verwendet. Krankengymnastik bezeichnet eine Form der Bewegungstherapie bei kranken Menschen. Häufig werden die Begriffe gleichsinnig verwendet.
Die P. umfasst alle aktiven und passiven Behandlungsformen, die mit physikalischen Mitteln (z.B. Wassertherapie, Lichttherapie, Massage, Gymnastik u.a.) zur Heilung und Vorbeugung von Krankheiten erbracht werden.
Die von gesetzlichen Krankenkassen anerkannten, zugelassenen (und damit verordnungsfähigen) Formen der P. sind in den Heilmittel-Richtlinien festgelegt.
Wesentliches Ziel der Physiotherapie ist es, die Freude an der Mobilität zu wecken und zu erhalten.

Formen der Physiotherapie als Bewegungstherapie (Auswahl)

Lagerung/Lagern

Einnehmen oder (therapeutisches) Vermitteln einer Stellung ggf. unter Verwendung von Hilfsmitteln (z.B. durch Lagerungsrollen, Lagerungskeile, Lagerungsschienen, hufeisenförmigem Schulterkissen, Beckenkissen usw.)
1. in Rückenlage zur Ermöglichung und Erhöhung der Zahl und Vielfalt von gezielten Bewegungen in Rückenlage (z.B. von Umdrehen, Handbetrachtung, Hand-Mund-Kontakt, Fuß-Fuß-Kontakt,
2. (in zeitlich begrenzter) Bauchlagerung zur Anregung der Verbesserung der Kopfkontrolle. Anmerkung: Als Lagerung zum Schlafen wird die Bauchlage heute nicht mehr empfohlen, weil man mit ihr eine Häufung des „plötzlichen Kindstodes“ in Verbindung bringt.
3. als Dehnungslagerung bei (drohenden) ? Kontrakturen,
4. zur Entlastung von Hautzonen, die durch Druckstellen gefährdet sind,
5. zur Entlastung der Wirbelsäule z.B. bei Skoliose, Bandscheibenveränderungen.
6. zur Erleichterung der Pflege.

Besonderheiten bei Spina bifida und Hydrozephalus:

Druckstellen: Eine regelmäßige Sichtkontrolle der Auflagestellen vor allem im Bereich von sensibel gestörten Hautzonen ist geboten.

Dehnen

Stretching. Physiotherapeutische Technik, bei der Gelenke bis in ihre Endstellung (vgl. Gelenkstatus, in dem die physiologische Endstellungen von Gelenken angegeben sind) gestreckt oder gebeugt werden, wodurch Muskeln, Sehnen und Gelenkkapseln mit dem Ziel gedehnt werden, um die Funktion (Stellung, Beweglichkeit) der Gelenke zu verbessern.
Formen: Durch passives Dehnen werden Muskeln und Sehnen, die zu einer Verkürzung neigen oder durch die sich bereits eine Fehlstellung entwickelt hat, durch einen Therapeuten evtl. auch mit hilfsmitteltechnischer Unterstützung passiv (d.h. ohne Unterstützung des Patienten) gedehnt. Das Dehnen soll in der Regel mehrfach täglich jeweils 30 Sekunden lang in bei einer Behandlung mehrfach hintereinander erfolgen, um einen gewünschten Effekt zu erreichen.
Aktives Dehnen: Dehnen des bereits leicht angespannten Muskels durch den Patienten selbst.

Besonderheiten bei Spina bifida und Hydrozephalus:

1. Bei durch Osteoporose brüchigen Knochen dürfen Dehnungsübungen nur mit Vorsicht gelenknah erfolgen, um die Hebelwirkung und damit die Frakturgefahr möglichst gering zu halten.
2. Ist eine gewünschte Gelenkstellung durch D. allein nicht zu erreichen oder zu erhalten, ist die Verwendung von (verstellbaren) Lagerungsschienen zu diskutieren, wobei auf Druckstellen besonders zu achten ist.

Halten

Eine gewünschte Gelenk- oder Körperstellung, zu der der Patient nicht aktiv fähig ist, wird durch den Therapeuten ermöglicht. Hierbei werden Muskeln, Sehnen und Gelenkkapsel gedehnt und damit die Beweglichkeit eines Gelenkes erhalten bzw. verbessert. Die Dauer des Haltens soll mindestens 30 Sekunden betragen und mit kurzen Pausen mehrfach hintereinander erfolgen.
Besonderheiten bei Spina bifida und Hydrozephalus: Auch bei dieser Technik müssen sowohl die Kraft wie auch die Hebelwirkung, mit der ein Gelenk gehalten wird, auf eine bestehende Osteoporose Rücksicht nehmen.

Durchbewegen

auch: „passives Bewegen“. Beim D. wird ein Gelenk (oder mehrere Gelenke) durch einen Therapeuten mehrfach täglich soweit wie möglich gebeugt und gestreckt und in der Endstellung mindestens 30 Sekunden gehalten (? Halten). D. soll die Beweglichkeit eines Gelenkes erhalten und das Bewegungsausmaß vergrößern.

Besonderheiten bei Spina bifida und Hydrozephalus:

1. Knochenbrüchigkeit (Osteoporose): In gelähmten Beinen besteht überdurchschnittlich häufig eine – unterschiedlich ausgeprägte – Knochenentkalkung (Osteoporose). Durchbewegen sollte deshalb stets durch gelenknahes Greifen (also „am kurzen Hebel“) erfolgen.
2. Lagerungsschienen/Orthesen während der Ruhephasen werden ggf. zusätzlich benötigt, wenn sich zeigt, dass eine Fehlstellung von Gelenken durch D. allein nicht erreicht wird.

Ganzkörperbehandlung

Durch eine G. sollen normale (neurophysiologische) Funktionen des Nervensystems angebahnt, erreicht und stabilisiert werden. Durch die G. werden auch Muskelfunktionen angebahnt, ermöglicht, verbessert und erhalten. Die G. wird durch Dehnen, Halten und Durchbewegen sowie durch Orthesen unterstützt.

Formen: Zu den Formen der G. gehört z.B. die Behandlung nach Bobath oder Vojta. Von der G. abgegrenzt werden krankengymnastische Verfahren, die das Training umschriebener Körperteile (Arme, Beine usw.) zum Ziel haben.

Besonderheiten bei Spina bifida und Hydrozephalus:

1. Harnblase: Alle Übungen, die mit einer Bauchpresse verbunden sind, erhöhen den Druck auf die Harnblase. Deshalb ist vor Beginn der Übungen die Harnblase zu entleeren. Die gilt in besonderem Maße bei vorliegendem Rückfluss von Urin (Reflux), weil durch die Baupresse Urin in Harnleiter und Nieren gedrückt wird.
2. Chiari-Fehlbildung: Bestehen Atemstörungen oder treten sie bei der Therapie verstärkt auf sind alle Übungen zu unterlassen, bei denen der Kopf aktiv oder passiv gebeugt bzw. fixiert wird. Gleiches gilt, wenn Schmerzen bei der Bewegung des Kopfes (vor allem nach vorne oder hinten) angegeben werden.

Aus der Beobachtung in der Praxis zeigen physiotherapeutisch behandelte Kinder (wie Erwachsene) bessere Bewegungsmuster als Nichtbehandelte. Warum dies so ist, konnte bisher nicht neurophysiologisch belegt werden. Bei der „Ganzkörperbehandlung“ (vor allem nach Vojta) sind bei mangelnder Akzeptanz der vorgeschriebenen Übungen durch das Kind oder den Jugendlichen die Nebenwirkungen gegen den möglichen Nutzen der Therapie abzuwägen. Wegen der methodischen Unsicherheiten und Nebenwirkungen scheint es nicht gerechtfertigt, mehrfach täglich Kindern und Eltern die Last einer physiotherapeutischen Behandlung aufzuerlegen, wenn a) nicht die Ziele der Maßnahmen begründet definiert sind b) und eine Überlastung des Kindes und der behandelnden (meist) Mutter besteht.

Schwimmen

Wichtige Form der (Physio-) Therapie in warmem Wasser zur Anbahnung, Ermöglichung und Erhaltung von Bewegungen unter weitgehender Aufhebung der Schwerkraft, die außerhalb von Wasser nicht oder nur erschwert möglich sind. Unterstützende Hilfsmittel, z.B. Schwimmkragen, Schwimmbrett tragen vor allem während der Phase der Wassergewöhnung, aber auch darüber hinaus  zur Verminderung der Wasserangst und zur Entkrampfung von Bewegungsabläufen bei.

Besonderheiten bei Spina bifida und Hydrozephalus:

1. Sicherung der Hygiene: Vor dem Schwimmen sollten a) Harnblase und Darm entleert, b) der After mit einem ? Analtampon verschlossen werden, um das Austreten auch kleiner Kotmengen zu vermeiden, c) eine Vorlage / Windel zum Auffangen von unkontrollierten Urinausscheidungen angelegt, d) darüber eine Badehose nach Maß aus Neopren getragen werden.
2. Schutz vor Verletzungen:  Bereits durch ein kurzes Rutschen über den Steinboden auf dem sensibel gestörten Gesäß oder das Nachschleifen der Füße beim Robben/Krabbeln kann zu erheblichen Hautabschürfungen führen. Das Tragen eines Badeanzuges (nach Maß) und von Badeschuhen (nach Maß) schützt die empfindlichen Hautzonen.
3. Schwimmen und Shunt: Durch Überstreckungsbewegungen in Rückenlage kann ein unter Spannung stehender oder zu kurzer peripherer Katheter einer Hirnwasserableitung seine Lage verändern oder aus dem Bauchraum gezogen werden. Extreme Überstreckungen des Rumpfes in Rückenlage sind deshalb zu vermeiden.
4. Chiari-Fehlbildung: Bei eingeschränkter Kopfbeweglichkeit durch eine Chiari-Fehlbildung kann eine verstärkte Neigung des Kopfes nach hinten (beim Brustschwimmen) oder nach vorne (beim Rückenschwimmen) Ursache von Schmerzen oder Atemstörungen sein. Bewegungsabläufe im Wasser sollten die Einschränkungen berücksichtigen.

Reiten

Physiotherapeutische Behandlungsmethode unter Beaufsichtigung und Anleitung ausgebildeter PhysiotherapeutenInnen. Schwer behinderten Patienten ohne oder mit eingeschränkter Sitzkontrolle kann Reiten durch Begleitung einer Physiotherapeutin  ermöglicht werden.

Indikationen des Reitens als Physiotherapie

Durch die gleichmäßigen Bewegungen des Pferdes werden geschult:
Bewegungsmuster, die die Bewegungen des Pferdes ausgleichen
Koordination von Muskelgruppen zum Halten des Gleichgewichtes
die Orientierung im Raum
Verminderung von Angst / Höhenangst
Lockerung der Muskulatur durch die Körperwärme des Tieres

Physiotherapie und orthetische Versorgung

Aus der regelmäßigen physiotherapeutischen Begleitung und Entwicklungsbeobachtung und dem Lähmungsniveau des Kindes ergeben sich Zeitpunkt und Art einer sinnvollen orthetischen Unterstützung der Mobilität. Eine realistische Einschätzung der motorischen und mentalen Möglichkeiten des Kindes und die sich hieraus ergebende orthetische Versorgung ist erforderlich. Vor einer orthetischen Versorgung sind Fehlstellungen soweit wie möglich physiotherapeutisch zu behandeln, ggf. auch operativ zu therapieren. Der Anpassung der Orthese(n) folgt – abhängig von der Art der Lähmungshöhe und Orthesen – das Einüben von neu erworbenen  statischen Funktionen und Bewegungsabläufen, von Techniken des Hinfallens und der Aufrichtung, der Umgang mit Stockstützen, der Abbau von Ängsten usw. Die Benutzung der Orthesen zu Hause, in Kindergarten und Schule, bei den täglichen Verrichtungen, sind regelmäßig zu hinterfragen und mit den Bedürfnissen abzustimmen. Die Anpassung der Orthesen an das Körperwachstum (Länge und Gewicht!) muss rechtzeitig eingeleitet werden.

Zusammenfassung

Physiotherapie ist in ihren vielfältigen Anwendungsmöglichkeiten eine unbestritten wichtige – aber nicht nebenwirkungsfreie – Therapieform, die die individuelle Prognose von Patient und Familie wesentlich beeinflusst.
Mit ihr verbindet sich die Hoffnung auf eine möglichst weitgehende Überwindung der Lähmungsfolgen („aufrechter Gang“, Mobilität…).
Zu beachten sind die Auswirkungen der Physiotherapie auf verschiedene Organbereiche. Eine Abstimmung mit Neurochirurgen, (Neuro-) Orthopäden, (Neuro-)Urologen, Hilfsmitteltechnikern und anderen Therapeuten ist deshalb obligat, um eine optimale Mobilität zu erreichen, auf Dauer zu gewährleisten und Schäden möglichst zu vermeiden.
Bei unbefriedigendem Entwicklungsverlauf sowie Zunahme von Gelenkfehlstellungen trotz regelmäßiger Physiotherapie sind Veränderungen des Rückenmarkes (z.B. tethered cord, Syringomyelie usw.) und/oder Störungen des Hirnwasserkreislaufes auszuschließen.

Physiotherapie und Spina bifida

Auszug aus der Stellungnahme der der Deutschen Gesellschaft für Sozialpädiatrie und Jugendmedizin:
„Die Physiotherapie bei Kindern mit Spina-bifida ist ein wichtiges Aufgabenfeld. Die immer mehrdimensionalen Probleme der Kinder können nur durch eine interdisziplinäre Behandlung, am besten im Rahmen von Spezialsprechstunden in Sozialpädiatrischen Zentren oder Kliniken in Zusammenarbeit von neuropädiatrisch ausgebildeten Kinderärzten, Kinderorthopäden, Kinderurologen und anderen Berufsgruppen sinnvoll betreut werden. Die physiotherapeutischen Therapieziele müssen sich vor allem an der Höhe der Rückenmarksläsionen (thorakal, lumbal oder nur sakral) und dem dadurch bedingten Ausmaß der Lähmungen richten. Insbesondere bei hohen (z.B. thorakalen) Lähmungen sind in den ersten Lebensjahren die wichtigsten Ziele die Kräftigung der Wirbelsäulenmuskulatur, die Mobilisierung der Gelenke (der Hüfte, Knie, Füße) und die Kräftigung der (teil-)gelähmten Muskelgruppen im Bereich der Hüfte und Beine. Vielfach ist eine frühzeitige Versorgung mit Lagerungsorthesen, – insbesondere wenn eine Fehlstellung der Beine besteht – , einer Sitzschale und anderen Hilfsmitteln erforderlich, um den Kindern die Möglichkeit zu geben, ihre erhaltenen Fähigkeiten im Bereich der Arme und Hände optimal weiter zu entwickeln und die bestmöglichen Voraussetzungen zur Selbstständigkeit zu schaffen. Später gilt es, die Betreuung in Kindergarten und Schule durch eine adäquate Versorgung mit Rollstuhl, Steh- und Gehhilfen zu gewährleisten…“.

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