Operative Harnblasenerweiterung (Augmentation)

Definition

Erweiterung (Augmentation) der Harnblase. Meist erfolgt die Erweiterung mit Dünndarm (Ileum) oder (seltener) mit Colon sigmoideum, einem Teil des Dickdarms. Nur ein Teil einer krankhaft veränderten Harnblase wird entfernt, das Darmstück kappenförmig auf die Blase aufgenäht (Clam- Zystoplastik) und hierdurch die Blase erweitert (augmentiert). Der Urin muss über die Harnröhre oder über ein extra angelegtes Stoma (Mitrofanoff-Stoma*) mit einem Katheter regelmäßig entleert werden. Dies erfordert eine disziplinierte Mitarbeit des Patienten. Bzw. der betreuenden Pflegekräfte.

Indikationen zur Harnblasenerweiterung

Eine Augmentation ist angezeigt

  • bei eingetretener oder drohender Schädigung der Harnleiter und Nieren trotz maximaler konservativer Therapie (Katheterentleerung sowie die Anwendung von Medikamenten (Antimuscarinica), die die Harnblase erweitern)
  • ggf. in Verbindung mit wiederholt auftretenden Harnwegsinfektionen mit und ohne Infektionsprophylaxe
  • zur Verbesserung der Speicherfähigkeit der Harnblase bei einer zu kleinen und überaktiven Harnblase und damit Verbesserung der Kontinenz bei kleiner Harnblase mit geringem Füllungsvolume

Voraussetzungen

Katheterentleerung: Eine regelmäßige Katheterentleerung der Harnblase über die Harnröhre muss gut durchführbar sein. Orthopädische und/oder neurologische Hindernisse dürfen nicht bestehen. Sollte eine Katheterentleerung über die Harnröhre nicht möglich sein, kann die Harnblase über einen operativ angelegten künstlichen Zugang (Mitrofanoff-Stoma*) entleert werden.

Selbstständigkeit: Um eine Überdehnung oder ein Einreißen des Darmanteiles zu vermeiden, muss die augmentierte Blase zuverlässig, selbstständig und regelmäßig mit einem Katheter entleert werden. Ein „Vergessen“ darf es nicht geben.

Geschicklichkeit: Da die erweiterte Blase über Katheter entleert werden muss, ist eine ausreichende Geschicklichkeit der Hände vorauszusetzen. Bei Lähmungen der Arme oder erheblichen feinmotorischen Störungen, die ein beidhändiges Arbeiten nicht zulassen, sollte eine künstliche Harnableitung (z.B. Kolonkonduit) erwogen werden.

Anatomische Voraussetzungen: Die äußere Harnröhrenöffnung muss einsehbar und erreichbar sein. Anatomische Hindernisse können z.B. eine zu große Leibesfülle (Adipositas), eine Abspreizhemmung der Beine in den Hüften oder eine abnorme Beckenkippung nach vorne sein, bei der vor allem die weibliche äußere Harnröhrenöffnung unerreichbar sein kann. Dann kann ein künstlicher Zugang (Mitrofanoff-Stoma*) zur Harnblase angelegt werden, über den die erweiterte Harnblase entleert werden kann.

Alter bei der Operation: Die Patienten sollten in der Lage sein, die Tragweite der Operation zumindest zu überblicken. Ist die Einsichtigkeit nicht oder nur eingeschränkt gegeben, droht eine neue Form von pflegerischer Abhängigkeit und gesundheitlicher Gefährdung. Mitarbeit (Compliance): Eine genaue Kenntnis der Komplikationen und der notwendigen lebenslangen Kontrolluntersuchungen ist unabdingbar.

Nierenfunktion: Die Nierenfunktion darf nicht gestört sein. Das Serum-Kreatinin sollte nicht über 1.5 mg/dl liegen. Bei bereits bestehender Einschränkung der Nierenfunktion sollte eine Harnableitung über einen Kolonkonduit erwogen werden, es sei denn die Erweiterung der Blase dient zur Vorbereitung auf eine bevorstehende Nierentransplantation.

Schließmuskelfunktion: Eine ausreichende Funktion der Blasen-Schließmuskel muss gewährleistet sein, da sonst die Inkontinenz nach der Operation weiter bestehen bleibt. Zur Funktionsüberprüfung ist vor der Operation eine urodynamische Untersuchung mit Messung des Verschlussdruckes der Harnröhre und des Überlaufdruckes (Leak-point-pressure) unabdingbar. Ist der Verschluss der Harnröhre unzureichend, kann die gleichzeitige Durchführung einer Faszienzügelplastik* erforderlich sein. Das Einsetzen eines künstlichen Schließmuskels ist aufgrund der relativ hohen Komplikationsrate bei Kindern und Jugendlichen nicht empfehlenswert.

Vorteile

Zu den Vorteilen gehören

  • eine Verbesserung der Speicherfähigkeit der Harnblase und damit Verbesserung der Kontinen
  • Keine Einschränkung von privaten, beruflichen, gesellschaftlichen oder sportlichen Aktivitäten. Kontrollierte Entleerung der Harnblase durch eine mindestens 5-malige Katheterentleerung pro Tag (abhängig von der Trinkmenge).
  • Keine oder zumindest eingeschränkte Geruchsentwicklung.

Nachteile

  • Durch notwendiges Katheterisieren entsteht nur bei den Patienten, welche zuvor keine Katheterentleerung durchführten, eine höhere Pflege-/Arbeitsbelastung.
  • Harnwegsinfektionen: Nach einer Blasenerweiterung kommt es in der Regel zu symptomfreien Bakterienausscheidungen. Besteht kein Rückfluss von Urin, können Erreger die Nieren im Allgemeinen nicht erreichen (vg Anleitung: Vorgehen bei symptomfreien Harnwegsinfektionen).

Ambulante Vorbereitungen

Untersuchung der Nieren und Harnwege

Ultraschalluntersuchung: Nierengröße, Narben am Nierengewebe, Erweiterung der Harnleiter und Nierenbecken, Blasenwanddicke, Restharn.

Urogramm: Radiologische Darstellung der harnableitenden Wege (Nieren, Nierenbecken, insbesondere Form, Weite und Verlauf der Harnleiter).

Seitengetrennte Clearance (vorzugsweise MAG III Clearance): Seitengetrennte Funktionsuntersuchung der Nieren zur Abschätzung des Harnabflusses aus den Nieren.

Blutuntersuchungen: der „harnpflichtigen Substanzen“, Blutbild, Ausschluss einer Infektion. Urodynamik: Blasengröße, Blasendruck beim Überlaufen der Harnblase (Leak-point-pressure), Informationen über die Funktion des Blasenhohlmuskels (M. detrusor vesicae) und des Blasenverschlusses (M. sphincter vesicae) sowie das Zusammenspiel von Detrusor und Sphinkter. Nach Vorliegen aller Ergebnisse wird die Harnblasenaugmentation erneut diskutiert. Eine Kontaktaufnahme mit anderen Patienten mit Blasenerweiterung sollte nicht versäumt werden, um deren persönliche Erfahrungen kennenzulernen.

Bluttransfusion: Eine Fremdblutgabe ist in den meisten Fällen nicht erforderlich, jedoch werden sicherheitshalber Blutkonserven bereitgestellt. Die geringe Wahrscheinlichkeit einer Fremdblutgabe sollte jedoch mit den Patienten und deren Eltern besprochen werden.

Stationäre Vorbereitungen

Erforderlich sind

  • eine ausführliche Aufklärung über die Operation und ihrer möglichen Folgen durch den Urologen/die Urologin und einen/e Stomatherapeuten/in, falls vor der Operation noch keine Katheterentleerung durchgeführt wurd
  • eine ausführliche Aufklärung über die Narkose und postoperative Schmerztherapie durch den/die Narkosearzt/-ärztin.

Nach mehrfachen vorausgegangenen Darmoperationen:

  • radiologische Darstellung des Dickdarmes durch Kontrastmittel (wässriger Kolon-Kontrasteinlauf) zum Ausschluss von krankhaften Darmveränderungen und Darstellung des zur Verfügung stehenden Darmes.
  • Leerung des Darmes (z.B.) mit klean-prep ® über 2 Tage

Dauer des stationären Aufenthaltes

Zur Vorbereitung der Operation werden ca. 2-3 Tage benötigt. Nach der Operation ist in der Regel ein 10-14-tägiger stationärer Aufenthalt erforderlich.
Hiernach gehen die Patienten mit einem liegenden Blasenkatheter nach Hause und kommen 3 Wochen später zur Entfernung des Katheters und zum Anlernen des Katheterisierens.

Operation

Der Eingriff erfolgt latexfrei. Die Operationsdauer für die Anlage zur Erweiterung der Blase beträgt ca. 2-4 Stunden – abhängig von den Voroperationen und den anatomischen Verhältnissen.
Operative Technik: Nach einer medianen Öffnung des Unterbauches (Unterbauch-Laparotomie) werden zur Blasenerweiterung zwei Schlingen des Dünndarms (Ileumschlingen) ausgeschaltet. Bei dem Blasenersatz wird ein aus Zäkum und Colon ascendens (10-12 cm) und einer Ileumschlinge bestehendes Darmsegment aus der Darmkontinuität ausgeschaltet. Durch eine Seit-zu-Seit-Verbindung (Anastomose) der Darmschlingen entsteht ein größeres Darmstück (Pouchplatte). Sind die Harnleiter (Ureteren) vor der Operation (präoperativ) nicht massiv erweitert bzw. lag präoperativ kein Urinrückfluss (Reflux) vor, so erfolgt die Erweiterung der Blase mit Dünndarm (Ileum). Bei erweiterten Harnleitern erfolgt die Blasenerweiterung mittels Zäkum und Ileum. Die Harnleiter (Ureteren) werden mittels eines serösen Tunnels in der Nahtreihe so eingepflanzt (implantiert), dass ein Urinrückfluss (Reflux) verhindert wird (Implantationstechnik nach Hassan Aboul Enein).
Neben 1-2 Wunddrainagen werden die Harnleiter für 11-12 Tage geschient, sowie ein Katheter über das Stoma in die erweiterte Harnblase eingelegt (3-4 Wochen) und sicherheitshalber ein zweiter Katheter durch die Bauchwand in die Harnblase.

Dauer der Arbeitsunfähigkeit

Man kann im Allgemeinen von einer 6-8-wöchigen Arbeitsunfähigkeit ausgehen, die sich zusammensetzt aus
1 Woche Vorbereitung,
2 Wochen postoperativer stationärer Aufenthalt,
3 Wochen Wiedererreichen der vor der Operation bestehenden körperlichen Kondition, evtl. 2 Wochen zusätzliche Erholung.

Mögliche Komplikationen

Blasenhalsenge: In sehr seltenen Fällen kann es zu einer Verengung am Blaseneingang kommen (abgeschwächter Harnstrahl, erhöhte Restharnmengen, Schwierigkeiten beim Einführen des Blasenkatheters). Hier sollte eine Harnröhren- und Blasenspiegelung erfolgen, wobei ggf. unter Sichtkontrolle die Enge erweitert wird.

Harnblasensteine: Bei ungenügender Spülung (durch eingeschränkte Trinkmenge bzw. ohne regelmäßige Blasenspülung, (vgl. Anleitung Blasenspülung) kann es vermehrt zur Steinbildung kommen. Sind diese klein genug, d.h. werden sie rechtzeitig erkannt, so können sie unter Sichtkontrolle mit einem Endoskop entfernt werden. Größere Steine werden durch einen kleinen Schnitt durch Bauchdecke und Harnblase entfernt.

Verengung (Stenose) des Harnleiters: Insbesondere bei Harnleitern, die vor der Operation krankhaft verändert waren, kann es zu einer Verengung an der Stelle kommen, an denen die Harnleiter in die neu gebildete Harnblase eingesetzt wurden. Kommt es hierdurch zum Aufstau von Urin und wird dies rechtzeitig erkannt, so wird der Harnleiter operativ neu eingesetzt, was keinerlei Auswirkungen auf die Nierenfunktion hat. Bei der Implantationstechnik nach Hassan Aboul Enein kann dieses Risiko erheblich vermindert werden.

Symptomfreie Urininfektionen: Da bei der Neubildung der Harnblase Dickdarm verwendet wurde, findet man im Urin häufig die physiologische Darmflora. Dies bedarf keinerlei antibiotischer Therapie. Durch eine ausreichende Ansäuerung des Urins (vgl. Anleitung Ansäuern des Urins) und/oder Spülung der Harnblase mit RINGER-Lösung (vgl. Anleitung Harnblasenspülung) kann die Infektion gut beherrscht werden.

Urininkontinenz: Kommt es zu unwillkürlichem Urinverlust, ist eine genaue urodynamische Abklärung der Ursache notwendig. Sollte ein ungenügender Verschlussdruck der Harnröhre die Ursache sein, so kann dieser durch eine Faszienzügelplastik*, Blasenhalsplastik oder einen Blasenhalsverschluss mit Anlage eines Mitrofanoff-Stoma* verbessert werden.

Druckgefühl: Bei zu stark gefüllter Blase kann ein Druckgefühl im Bauch entstehen, das nach Entleeren der Blase wieder verschwindet. In diesen Fällen sollte die Harnblase häufiger entleert werden. Viele Patienten spüren die Füllung der erweiterten Harnblase nicht. Sie sollten nach der Uhr die Blase entleeren.

Durchfälle: Durch die Übernahme eines Darmsegmentes in die neu gebildete Harnblase können nach der Operation für die Dauer von Wochen oder Monaten dünne Stühle entstehen. Ursache hierfür ist die beschleunigte Darmpassage des Stuhls und die hierdurch verminderte Wiederaufnahme (Resorption) der Gallensäuren. Im Allgemeinen kann dies durch diätetische und medikamentöse Behandlung (Cholestyramin und Loperamid) sowie durch das Tragen von Analtampons beherrscht werden.

Übersäuerung des Blutes (Azidose): Das zur Bildung der erweiterten Harnblase verwendete Darmsegment behält seine physiologischen Fähigkeiten, z.B. Elektrolyte auszuscheiden (sezernieren) und wieder aus dem Darm aufzunehmen (resorbieren) bei. Bei der Verwendung von Dünndarm (Ileum) und Dickdarm (Kolon) kann es zur vermehrten Ausscheidung von Chlorid und damit zu einer Übersäuerung des Blutes (sog. metabolische hyperchlorämische Azidose) kommen. Deshalb ist eine regelmäßige Kontrolle des Säure-Basen-Haushaltes erforderlich. Hierzu genügt es, kapilläres Blut (z.B. aus dem Ohrläppchen) oder auch venöses Blut zu untersuchen. Liegt die Säuerung des Blutes (gemessen mit dem sog. Base-Excess (BE)) unter –2.5, sollte die Übersäuerung vorsorglich (prophylaktisch) ausgeglichen werden. Dies erfolgt durch die Einnahme von alkalisierenden Substanzen wie z.B. Kalium-Natrium-Hydrogen-Citrat, Uralyt U ®, Blemaren ® und/oder frischen Zitronensaft. Bei ca. 50% der Patienten ist eine vorbeugende Behandlung empfehlenswert.

Störungen des Stoffwechsels: Durch eine chronische, klinisch nicht manifeste Azidose kann es zur Reduzierung der Knochendichte kommen (Osteomalazie bei Kindern, Osteoporose bei Erwachsenen). Durch die prophylaktische Korrektur des BE ab –2.5 mmol/l konnte dies im eigenen Krankengut verhindert werden.

Vitaminmangel: Weiterhin kann es durch die Ausschaltung des Ileum-Stückes aus der Darmkontinuität zur verminderten Resorption von Vitaminen kommen, insbesondere von Vitamin B12. Ab dem 5. Jahr nach der Operation ist eine regelmäßige Kontrolle des Vitaminspiegels im Blut (Serum) zu empfehlen.

Sekundäre Malignome: Bei allen Formen der Blasenaugmentationen besteht (nach der Literatur) bei weniger als 5 % der Patienten das Risiko bösartiger Neubildungen, insbesondere an der Stelle, wo Darmschleimhaut und die Schleimhaut, die die Harnwege auskleidet (Urothelschleimhaut), aufeinandertreffen (z.B. an der Stelle, an der die Harnleiter in die erweiterte Harnblase eingesetzt werden). Die Dauer zwischen Operation und Auftreten einer Neubildung beträgt mindestens 10 Jahre. Deshalb sollte ab dem 10. Jahr nach der Operation jährlich eine Blasenspiegelung durchgeführt werden, um eventuelle Veränderungen im Bereich der augmentierten Harnblase rechtzeitig zu entdecken und diese frühzeitig zu behandeln.

Überwachung

Die Art und Häufigkeit der urologischen Überwachung besteht aus:

  • Ultraschalluntersuchungen der Nieren und der erweiterten Blase (Ausschluss einer Abflussbehinderung des Urins, frühzeitige Entdeckung von Steinen, Kontrolle der restharnfreien Entleerung der Blase durch Katheterentleerung). Häufigkeit: Nach der Operation in 3-monatigen
    Abständen, bei konstanten Befunden ½-jährlich und ab dem 5. postoperativen Jahr jährlich.
  • der Kontrolle des Säure-Basen-Haushaltes in ähnlichen Abständen wie die Ultraschallkontrollen. Falls auffällige Befunde (BE < -2.5): vorbeugender Ausgleich und engmaschige Kontrollen. Später kann bei einem Teil der Patienten auf eine vorbeugende Gabe von Medikamenten verzichtet werden, d.h. der Körper passt sich der neugebildeten Harnblase an.
  • einer jährlichen Kontrolle der Nierenwerte (Kreatinin usw.)
  • der jährlichen Bestimmung des Vitamin B12 nach dem 5. postoperativen Jahr
  • einer Spiegelung 10 Jahre nach der Operation.

Fragen/ Probleme

Sollten Fragen oder Probleme mit der erweiterten Harnblase auftreten, wenden Sie sich an folgende
Adressen:
Urologische Klinik: Tel. 06131-171 (= Zentrale; Weiterverbindung in die Urologische Klinik), einen fachkundigen Arzt verlangen.
Spina bifida-Ambulanz: Tel. 06131-378-0 oder Durchwahl: 06131-378-2123.

 

* Worterklärungen

Faszie: Natürliche Hülle, die alle Organe, Muskeln oder Muskelgruppen umgibt. Die F. besteht aus elastischem Bindegewebe.

Faszienstreifen: Band- (streifen-)förmige Teile von Muskelhüllen (Faszien), die vom Muskel abgelöst werden, um sie z.B. bei der Faszienzügelplastik zu verwenden.

Faszienzügelplastik: Urologische Operation zur Verbesserung der Inkontinenz. Ein streifenförmiges Stück einer Muskelhülle (Faszie) wird von einem nahe gelegenen Muskel abgelöst und wie ein Zügel um den Übergang zwischen Harnblase und Harnröhre gelegt.

Mitrofanoff-Stoma: Nach Mitrofanoff benannte künstlich angelegte Verbindung von der Harnblase durch die Bauchdecke nach außen. Über diese Verbindung kann die Harnblase regelmäßig katheterisiert werden.

 

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