Orientierende Blasendruckmessung

Zur Methode

Die orientierende Blasendruckmessung (oBDM) stellt ein vereinfachtes Verfahren zur Abschätzung des von einer neurogen gestörten Harnblase ausgehenden Risikos dar. Die Kombination mit einer Ultraschalluntersuchung ergibt zusätzliche Informationen.

Vorteile der orientierenden Untersuchung

Die orientierende Blasendruckmessung kann beliebig oft in jedem Alter (schon im frühen Säuglingsalter) ohne Strahlenbelastung mit geringem Materialaufwand ausgeführt werden. So ganz gering ist der Aufwand auch nicht an die Mitarbeit des Kindes / Patienten. Durch die ausschließliche Verwendung von sterilen Einmalmaterialien ist die Infektionsgefahr gering.

Ziele

Wichtigstes Ziel ist das möglichst frühzeitige Erkennen krankhafter Druckverhältnisse in der Harnblase, die entstehen können durch:

  • ungesteuerte neurologische Eigenaktivität der Harnblase
  • ständig oder vorübergehend wirksamen krankhaft erhöhten Verschluss der Harnblase
  • mit den möglichen Folgen einer Entwicklung einer Harntransportstörung mit Aufweitung der Nierenbecken
  • die allmähliche Zerstörung des Antirefluxmechanismus und Verdickung der Blasenwand mit allmählichem Umbau der Harnblase in verschiedene Formen der sog. Balkenblase.

Material

Es darf nur latexfreies Einmalmaterial verwendet werden.

  • 1 m – Maßband mit cm-Einteilung.
    Das Maßband wird (an einer Wand o.ä.) senkrecht befestigt; der Nullpunkt muss beim liegenden Kind etwa in Höhe der Harnblase (Symphyse) liegen.
  • Dreiwegehahn mit Luer-Ansätzen (z.B. von Braun Melsungen Art.-No. 04095111).
  • Nelaton-Harnblasenkatheter CH 6 oder Säuglingsmagensonde.
  • Zwei 1,5 m lange Schläuche mit Luer-Ansatz (z.B. Perfusorleitungen von Braun Melsungen Art.-No. 872296/0).
  • Je nach geschätzter Blasengröße (vgl. Tabelle: Normalwerte): 100 / 250 / 500 / 1000 ml körperwarme (Anwärmen im Brutschrank oder Warmwasserbecken) physiologische Kochsalzlösung.
  • Latexfreie Einmalspritze mit Luer-Ansatz (z.B. von Dahlhausen).
  • Verbindungsleitung mit Luer-Ansatz (z.B. von Braun Melsungen, Art.-Nr. 425600/0). Bei Verwenden einer Magensonde wird der Dreiwegehahn direkt auf die Sonde aufgesetzt.
  • Alle Materialien zum “sauberen Katheterisieren” (Tupfer, Desinfektionsmittel, Gleitmittel).
  • Alle Materialien zur Urinuntersuchung.

Voraussetzungen für eine Messung

Infektfreie Harnblase
Deshalb erfolgt zuerst die Urinuntersuchung.
Bei bestehender Harnwegsinfektion: 1 Woche antiinfektiöse Behandlung nach Antibiogramm. Nach fieberhaftem Harnwegsinfekt: Antiinfektiöse Behandlung nach Antibiogramm bis zur Normalisierung des CRP und der BSG.

Leerer Darm
Ein gefüllter Darm kann die Untersuchungsergebnisse erheblich verfälschen.

Möglichst ruhiger Patient

Ausführung

Die Untersuchung erfolgt in Rückenlage.

Bestimmt werden

  • die Blasenkapazität (Normalwerte vgl. Übersicht weiter unten).
  • der Druck, bei dem die aufgefüllte Harnblase überläuft (“Überlaufdruck” = leak-point-pressure = LPP).
  • die sich hieraus ergebende Dehnbarkeit der Harnblase („Compliance“).

Beobachtet werden

  • Spontanaktivitäten der Harnblase beim Auffüllen der Harnblase.
  • Verhalten des Patienten (Schmerzangaben, Unruhe u.a.).

Vorgehen

  • Kochsalzlösung auf die normale Körpertemperatur von 37-38° anwärmen.
  • Harnblase mit Katheter vollständig entleeren.
  • Harnblasenkatheter legen, Harnblase vollständig entleeren.
  • Mit der Perfusorspritze die Kochsalzlösung aufziehen.
  • Die gefüllte Spritze zunächst ablegen.
  • Eine Perfusorleitung an die Spritze anschließen.
  • Die zweite Perfusorleitung
    – an den zweiten Ausgang des Dreiwegehahnes anschließen,
    – entlang der Messlatte an der Wand ankleben und
    – die Schutzhülse des offenen Endes entfernen.
  • Den noch freien Ansatz des Dreiwegehahnes über die Verbindungsleitung auf den bereits in der Blase liegenden Katheter (nach vollständiger Entleerung der Harnblase) fest aufstecken.
  • Kochsalzlösung langsam (etwa 10 ml/Minute) in die Harnblase einspritzen.
  • Hierbei durch Umlegen der Sperre des Dreiwegehahnes wiederholt den aktuellen Druck ablesen und registrieren, weil bei zunehmender Füllung exponentieller Druckanstieg zu erwarten ist.
  • Auffüllen der Harnblase, bis
    – entweder Flüssigkeit neben dem Harnblasenkatheter herausläuft = Überlaufpunkt. Registrieren des Druckes (angegeben in cm)
    – oder Schmerzen im Bereich der Blase oder der Nierenlager angegeben werden.
    Bei abnorm hohen Drucken (60-80 cm H20) kann der krankhaft erhöhte Überlaufpunkt als erwiesen gelten und die Druckmessung abgebrochen werden. Auch bei Schmerzen wird die Untersuchung beendet und evtl. zu einem späteren Zeitpunkt wiederholt.
    Dann:
  • Umlegen des Dreiwegehahnes an der Messlatte.
  • Druckwert in cm Wassersäule ablesen = Blasenauslasswiderstand = Überlaufdruck = leak point- pressure = LPP.

Hinweise zur Beurteilung

  1. Während des Einfüllens kann es durch unwillkürliches Zusammenziehen des Blasenhohlmuskels (Detrusorkontraktionen) zu hohen Druckspitzen kommen. Entleert sich hierbei kein oder nur tropfenweise Urin, kann dieses als Hinweis auf eine gestörte Zusammenarbeit von Blasenhohlmuskel und Verschlussmuskeln (Detrusor-Sphinkter- Dyssynergie) gewertet werden. Diese hohen Drucke können auch während des Tagesablaufes zu krankhaft hohen Druckspitzen in der Harnblase führen und so zu einer krankhaften Veränderung der Harnblase beitragen.
  2. Bei erheblichem Abweichen des klinischen Befundes und den gemessenen Werten ist die Blasendruckmessung zu wiederholen oder (vor allem bei wiederholt auffälligen, schwer zu interpretierenden Befunden) eine komplette, apparativ gestützte urodynamische Untersuchung angezeigt.
    Dies kann der Fall sein
    a) bei normaler Blasenkapazität und normal hohem Überlaufdruck:
    – wenn eine verdickte Blasenwand oder andere Zeichen eines neurogenen Umbaus der Harnblase nachzuweisen sind,
    – ein vesikoureteraler/vesikorenaler Reflux vorliegt,
    – eine Harntransportstörung (Darstellung gefüllter oder erweiterter Harnleiter, krankhafte Aufweitung des Nierenbeckens bei gefüllter Harnblase) besteht.
    b) bei pathologischen Messwerten:
    – wenn die bei einer regelmäßigen Katheterentleerung der Harnblase
    üblicherweise katheterisierten Urinmengen deutlich höher oder niedriger sind als die bei der BDM gemessene Blasenkapazität.

Beurteilung

Feststellen der beim beginnenden Überlaufen in die Harnblase eingefüllten Flüssigkeitsmenge = Blasenkapazität;
Feststellen Druckes in der Harnblase beim Überlaufen der Harnblase (= Blasenauslasswiderstand = Überlaufdruck = leak-point-pressure = LPP);
Normalwert: bis maximal 30 cm Wassersäule.
Risikobereich: 30-40 cm Wassersäule: kurzfristige Kontrollen sind erforderlich
pathologisch hoher Messwert: > 40 cm Wassersäule (H2O);
Spätestens bei einem Messwert von 60- 80 cm H2O wird die Untersuchung abgebrochen.

Fehlermöglichkeiten

Fälschlich zu hoher Druck
– Wahl eines zu dicken Katheters
– Bewegungsunruhe
– Bauchpresse (Schreien)
– Änderung der Körperposition während der Messung.
Wird bei der täglichen Katheterentleerung der Harnblase ein wesentlich dickerer Katheter als der Messkatheter verwendet, kann der Überlaufdruck bei der Messung durch eine Aufweitung der Harnröhre erniedrigt sein.
Empfehlung: Wiederholung der Messung mit der täglich verwendeten Katheterdicke.

Ultraschalluntersuchung

Harnblase

Die Untersuchung erfolgt in zwei Schritten

  1. Untersuchung mit gefüllter Harnblase
    – Bestimmung der Größe (Blasenkapazität) (vgl. altersentsprechende Harnblasengröße)
    – Beurteilung der Form der Harnblase: normal: rund, abnorm: verformt, dreieckförmig?
    – Bestimmung der Blasenwanddicke: normal: ca. 3 mm
    – Beurteilung der Harnblasen-Innenwand: normal: glatt, Veränderungen im Sinne einer zunehmenden “Balkenblase”: gezähnelt, unregelmäßig. Ausstülpungen der Blasenwand (Pseudodivertikel, Divertikel).
    – Beurteilung des Harntransportes und ggf. eines Rückflusses (Refluxes) bei maximal gefüllter Harnblase:
    a) Darstellung des Harnleiters (beschreiben),
    b) des Nierenbeckens (kommt eine Füllung zustande? Weite des Nierenbeckens in mm)
    c) sonstige Hinweise einer Störung des Harntransportes
    d) Hinweise auf einen Rückfluss (Reflux) von Urin in die Harnleiter (Grad I und II), bzw. in die Nieren.(Grad III-V)
    – Ausschluss / Nachweis von Steinbildungen.
  2. Untersuchung mit leerer Harnblase
    – Bestimmung des Restharns nach Anwendung der individuellen Entleerungstechniken.
    – Beurteilung des Harntransportes und ggf. eines Rückflusses bei jetzt leerer Harnblase:
    a) Darstellung des Harnleiters (beschreiben),
    b) des Nierenbeckens: besteht weiter Aufweitung des Nierenbeckens und der Harnleiter?
    c) sonstige Hinweise einer Störung des Harntransportes.
    d) Hinweise auf einen Rückfluss (Reflux) von Urin in die Harnleiter (Grad I und II), bzw. in die Nieren (Grad III-V).

Nieren

Untersuchung mit und ohne Füllung der Harnblase
– Bestimmung der Nierenlage und Nierengröße
– Nachweis von (groben) Nierenveränderungen (Narben, Zysten, Verschmälerung des Nierengewebes usw.)
– Ausschluss / Nachweis einer Abflussbehinderung des Urins aus den Nieren
– Bestimmung der Weite der Nierenbecken ohne und mit Füllung der Harnblase
– Ausschluss / Nachweis von Steinbildungen.

Nach der Blasendruckmessung

kann eine 2-tägige antiinfektiöse Kurzbehandlung (mit einem Cephalosporin) in therapeutischer Dosis ausgeführt werden.

Anhang

(zit. nach 1)Stein R., Beetz R., Thüroff J. (Hg.): Kinderurologie in Klinik und Praxis. Stuttgart, Thieme, 3. Aufl. 2011.)

Blasenkapazität

(ml; nach Neveus 2006 2)Neveus T., von Gontard A., Hoebeke P., Hjalmas K., Bauer S., Bower W., et al.: The standardization of terminology, of lower urinary tract function in children and adolescents: report from the Standardisation Committee of the International Children’s Continence Society. J Urol. 06;176(1):314-24.):
– bis zu einem Alter von 12 Jahren: Alter (angegeben in Jahren) +1 x 30,
– nach dem 12. Lebensjahr: ca. 390 ml
Die Formel dient lediglich der Orientierung, weil die entleerten Urinmengen in unterschiedlichen Situationen erheblich schwanken können.
„kleine“ Harnblase: weniger als 65% der individuellen Blasenkapazität;
„große“ Harnblase: größer als 150% der individuellen Blasenkapazität.
maximales Miktionsvolumen: die größte Harnmenge, die bei der regelmäßigen Messung der entleerten Urinmenge über einen längeren Zeitraum (Miktionsprotokoll) gemessen wurde.

 

Fußnoten   [ + ]

1. Stein R., Beetz R., Thüroff J. (Hg.): Kinderurologie in Klinik und Praxis. Stuttgart, Thieme, 3. Aufl. 2011.
2. Neveus T., von Gontard A., Hoebeke P., Hjalmas K., Bauer S., Bower W., et al.: The standardization of terminology, of lower urinary tract function in children and adolescents: report from the Standardisation Committee of the International Children’s Continence Society. J Urol. 06;176(1):314-24.

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