Berichte und Bescheinigungen

Benutzungshinweise

Die Texte

  • sind in der praktischen täglichen Arbeit einer Ambulanz entstanden.
  • sollen Ärzten und Therapeuten eine Formulierungshilfe und damit Arbeitserleichterung sein.
  • werden bei Bedarf ständig ergänzt.
  • enthalten zwar wesentliche Aussagen zu bestimmten Sachverhalten, müssen jedoch dem Einzelfall angepasst werden.
  • Der Hinweis über die Art der Einrichtung (Facharzt für…, Ambulanz für…, Spezialambulanz … usw.) sollte nicht fehlen.
  • soll Mitarbeitern von Einrichtungen (z.B. Krankenkassen, Behörden) eine Entscheidung erleichtern.

Dies ist um so eher möglich,

  • wenn sachliche Argumente angeführt werden und emotionale Bemerkungen unterbleiben.
  • wenn sich die verwendete Wortwahl und Formulierungen an den jeweiligen gesetzlichen Grundlagen orientieren. Deshalb wurden  einigen Texten die gesetzlichen Grundlagen als Anhang beigefügt.
  • wenn möglichst wenige Fremdworte verwendet  werden – und, falls diese nicht zu umgehen sind – in Klammern hinter der Beschreibung angefügt werden (z.B. seitliches Abweichen der Wirbelsäule (Skoliose).

Verwendete Begriffe

Bescheinigung: Kurze Texte meist ohne Diagnosen und weitere Begründungen
Stellungnahme: Ausführlicher Texte, die in der Regel die Dauer der bisherigen Behandlung, mehrere Begründungen und die dazu gehörenden speziellen Diagnosen enthalten.
Zeugnis: Verbindliche Aussage gegenüber einem Gericht (z.B. zur Betreuung eines behinderten Menschen). Diagnosen werden möglichst beschrieben, das lateinische Fachwort in Klammern hinter der Beschreibung verwendet, z.B. Rückfluss von Urin in die Nieren (vesikorenaler Reflux).
Bericht: Ausschließliche Beschreibung eines Zustandes, z.B. von Krankheitsmerkmalen oder eines Behinderungsumfanges ohne Wertung, Beurteilung (vgl. z.B. „Ärztlicher Bericht zur Vorlage beim Versorgungsamt“)
Gutachten / gutachtliche Äußerung:  Ausführliche Beschreibung, Bewertung und Stellungnahme z.B. zu einem Krankheitszustand evtl. unter Angabe von Literatur.

Schweigepflicht


Besonders zu beachten ist die Wahrung der Schweigepflicht. Die Mitteilung einer oder mehrerer Diagnosen ist nur zulässig, wenn sie

  • zur Begründung gegenüber ärztlichen Einrichtungen und Krankenkassen notwendig sind.
  • Im Zweifelsfall muss der/die Betroffene bzw. dessen gesetzlicher Vertreter (mit) entscheiden, ob eine Diagnose mitgeteilt werden darf.

 

 

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