Ärztliche Untersuchungsmethoden (U+) bei Spina bifida/Hydrozephalus

Name: ……………………………… geb. ……………….. Untersuchung am: ………………..


Erläuterungen:kursiv: Anlagen zur ärztlichen Untersuchung 

Akute / aktuelle Probleme

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Stationäre Aufenthalte

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Wachstum

Anamnese:

Genetische Zielgröße: [(LVater+LMutter:2; männl.+6 / weibl.: -6 )cm] ………..cm (…….Perzentile)

Längenwachstum – Wachstumsschub – Gewichtsentwicklung.

Befund: (-> Somatogramm):

Körperlänge (im Liegen):………….. cm (…………Perzentile).

Spannweite: …………………………….cm (…………Perzentile).

Körpergewicht: ……………………….. g (…………Perzentile).

Body-Mass-Index (kg/mxm)……………………………………………………….

Pubertätsstadium: T……………….P………………..Ax…………………………

RR (………………cm Manschette)……………………./……………………….

Empfehlungen:

1. Regelmäßige Längenmessungen.

2. Regelmäßige Gewichtskontrollen.

3. Diätetische Beratung bei überdurchschnittlicher Gewichtszunahme.*

4. Hormonelle Untersuchungen (bei Kleinwuchs *).

Anleitungen *: ->Wachstum


Kopf

Anamnese:

Hirndruckzeichen (akute, latente).

Verlauf der Kopfumfangskurve (über-/unter-/durchschnittliches Wachstum).

Ventrikelweite (letztmals kontrolliert durch Ultraschall, CT)…………………………………………..

Letzte neurochirurgische Kontrolle; Maßnahmen ?………………………………………………………

Befund:

Kopfumfang (cm): …….cm (……Perzentile) (-> Kopfumfangskurve).

Hirndruckzeichen – Nackendruckschmerz…

Beurteilung:

Verlauf der Kopfumfangskurve entlang der ….. Perzentile Über-/ unterdurchschnittliches Wachstum).

Empfehlungen:

1. Regelmäßiges Messen des Kopfumfanges (K.U.- Kurve vorhanden ?).

2. Beachten von Hirndruckzeichen (liegt Anleitung Hirndruckzeichen vor?).

3. Überweisungen: Ventrikelweite, sonographisch, CT, MRT.

4. Kinder-Neuro-Chirurgische Spezialbeurteilung.

Anleitungen *: > Kopf

 

Hirnwasserableitung

Anamnese:

Seit …. rechts – links – hoch-fronto-parietal-occipital liegende ventrikulo – peritoneale – atriale – Hirnwasserableitung mit ……………………………………..Ventil – mit – ohne Antisiphon.

Letzte Verlängerung des peripheren Katheters …… mit einer Katheterreserve von ….. cm (vgl. Op.-Bericht).

Befund:

Ventil:

Eindrücken: nicht zu beurteilen – leicht – erschwert – nicht – mit – ohne – Schmerzen – möglich.

Wiederauffüllen: sofort – um ….. sec/min. verzögert – erfolgt nicht.

Blockade des peripheren Katheters: über dem Antisyphon – Mastoid – nicht möglich.

Peripherer Katheter: mit – ohne Spannung mit – ohne Schmerzangabe – zu tasten bis: v.a.: Hals; v.p.: Bauchnarbe; keine Schwellung.

Längenwachstum seit der letzten Katheterverlängerung:…..cm.

Narben: am Hals – am Bauch – gerötet – gereizt – entzündlich verändert.

Beurteilung:

Ventilfunktion: – im Vergleich zu Voruntersuchungen – un – auffällig verändert.

Peripherer Katheterverlauf: un – auffällig – unter abnormer Spannung – reizfrei – …..

Narben: – reizfrei – entzündlich verändert.

Katheterlänge: (vgl. Somatogramm) im Bauchraum noch ca. ….. cm. Wahrscheinliche Lage der Katheterspitze bei v.a.-shunt: …….

Empfehlungen:

1. Beachten von Hirndruckzeichen (vgl. Anleitungen).

2. Führen einer Kopfumfangskurve (vgl. Anleitung).

3. Regelmäßige kinder-neuro-chirurgische Kontrollen.

4. Bei Hirndruckverdacht:

– Röntgenologische Kontinuitätsüberprüfung des shunts.

– Abdomenübersicht mit markierter Hals- Bauchnarbe zur Lagebestimmung der

peripheren Katheterspitze.

– Ultraschall des Bauchraumes zum Ausschluß einer Zyste.

– CT-Schädel zur Bestimmung der Ventrikelweite.

– Augenärztliche Untersuchung.

– Vorstellung zur kinder-neuro-chirurgischen Kontrolle.

Anleitungen *:Kopf/Gehirn: Überwachungen


Krampfleiden/Hirnstrombild

Anamnese:

Krämpfe in der Vorgeschichte: Letztes EEG/Ergebnis…..

Antikonvulsive Therapie: Medikamente: Dosierung…..Letzte Blutspiegelbestimmung….

Befund: ………………………………………………………………………………………………………………..

Empfehlungen:

1. Ableitung eines EEGs.

2. Ausschluß Hirndruck einschl. Kinder-Neuro-Chir. Kontrolle.

3. Überweisung Neurologe *: -> Krampfleiden

 

Augen

Anamnese:

Letzte augenärztliche Untersuchung……………..;

damalige Empfehlungen/Maßnahmen …………..

Änderung des Nah-Fern-Sehens (unter Med.?)-des Arbeitsabstandes-der Augenstellung-bei Ermüdung…………………………………………………………………………………….

Befund:

Augenstellung: Strabismus-con-di-vergens-alternans mit vorwiegender rechts-links-Fixation.

Augenbeweglichkeit: beim Blick nach rechts-links-oben-unten.

Nystagmus: Spontan-Horizontal-Vertikal-Rotationsnystagmus.

Hilfsmittel: Keine-Brillenversorgung.

Beurteilung:

Keine-auffällige Veränderung gegenüber der Voruntersuchung. 

 

Empfehlungen:

1. Überweisung Augenarzt: Visus-Augenhintergrund-brechende Medien – Perimetrie (soweit möglich).

2. Sehschule.

Anleitungen *:-> Augen

 

Nervensystem

Anamnese:

Letzte neurologische Kontrolle am ………….. Ergebnis:…………… Maßnahmen:……………….

Letztes MR ….. CT ……………….Ergebnis:…………………………………………………………………..

Klinisch auffällige Veränderungen neurologischer Funktionen – von Gelenkstellungen – der groben Kraft – Gehstrecke – Hautempfindung.

Befund:

Hirnnerven: Zunge – Augen – Schlucken – sonstige Besonderheiten……………………………………..

Unwillkürliche Spontanbewegungen: Arme – Beine.

Tonus:Rumpf, Arme, Beine.

Eigenreflexe:

Arme:UPR: re/li.; BSR: re/li.: TSR: re/li.

Beine:Adduktorenreflex. re/li.; PSR: re/li. ASR: re/li.

Fremdreflexe:BDR: obere Etage: re/li.; untere Etage: re/li.

Pyramidenzeichen:Babinski spontan re/li nach Auslösung: Gordon: re/li;

Oppenheim: re/li

Sensibilität:Unsichere Angaben – Im Vergleich zur Voruntersuchung: Verbesserung, Zunahme

Rektale Untersuchung: Fehlender – abgeschwächter – normaler – gesteigerter Afterverschluß – vor – nach digitaler Untersuchung. Analreflex – nicht – nachweisbar.

Beurteilung:

Keine – Hinweise auf – zunehmende – spinale Hypertonie in den Armen-Beinen. Keine – Hinweise auf – neurologische Veränderungen. Keine – Hinweise auf – nachlassende Muskelkraft – zunehmende Gelenkfehlstellungen – zunehmende Spontanbewegungen – zunehmende Tonusstörungen – zunehmende Empfindungsstörungen.

Empfehlungen:

1. Regelmäßige neurologische Kontrollen im Abstand von… mit besonderer Beachtung der Hinweise auf eine spinale Hypertonie.

2. Beachten der Gelenkstellungen – von Spontanbewegungen – Morgensteifigkeit -Schmerzen – (flüchtigen)Empfindungsstörungen – ……………………………………

3. Bei Verdacht auf Verschlechterung neurologischer Funktionen:
a) Elektrophysiologische Untersuchungen.
b) MR – CT – Kontrolle.
c) Neurologische/Neurochirurgische Konsiliaruntersuchung.
d) Kurzfristige Kontrolle.

Anleitungen * :-> Nervensystem


Muskelfunktion

Anamnese:

Gleichbleibende – nachlassende – wechselnde – Muskelfunktionen – am Rumpf – in den Armen – Beinen.

Befund: -> Muskelfunktionstest, Gelenkstatus

Beurteilung/Empfehlungen:

1. Beachten der Gelenkstellungen (vgl.Gelenkstatus).

2. Kurzfristige – Überprüfung der Muskelfunktionen.

3. Überweisung – Neurologe – Neurochirurg. 

  

Gelenkbeweglichkeit

Wirbelsäule

Anamnese:

Nacken- Rückenschmerzen, zunehmende Verformung, Hilfsmittel ? (Art ?, paßgerecht ?).

Befund: ->Gelenkstatus

Druckempfindlichkeit Nacken/WS-Spalte; (Zunehmende ?) Verformung (Skoliose, Kyphose, Lordose).

Armgelenke:

Befund:

Keine – Fehlstellungen, Zunahme von Fehlstellungen.

Beingelenke:

Anamnese:

Fehlstellungen, Zunahme von Fehlstellungen.

Befund:-> Gelenkstatus

Empfehlungen:

1. Regelmäßige Dehnung der Gelenke.

2. Fortführung/Änderung der Hilfsmittelversorgung.

3. Überweisung Neurologe – Neurochirurg – Orthopäde.

4. Vorstellung Hilfsmitteltechniker.

Anleitungen *:-> Nervensystem, -> Mobilität/Krankengymnastik


Atmung/Lungenfunktion

Anamnese:

Nächtliche – zunehmende – Atemstörungen – in Ruhe – bei Belastung – mit Schnarchen – Luftnot – in Ruhe – bei Belastung.

Befund:

Atemexkursionen, Anstrengung beim Atmen …………………….

Empfehlungen:

1. Statische Lungenfunktionsprüfung.

2. Nächtliche (ambulante) Langzeitmessung der Atmung, Messung von Sauerstoffsättigung, Schnarchen, Thoraxbewegung, Wendemanöver.

3. Überweisung an Lungenarzt – Diskussion atmungsverbessernder Maßnahmen.

Anleitungen * :-> Lunge/Atmung

Mobilität

Anamnese:

Krankengymnastik – zu Hause (…x täglich) – bei Krankengymnast/in – (…x wöchentlich) Ganzkörperbehandlung – Durchbewegen – ………..;

Akzeptanz: gut – befriedigend – problematisch

Schwimmen – Rollstuhlsport – sonstige Formen der Mobilitätsförderung………………………….

Befund:-> Gelenkstatus; -> Muskelfunktionstest

Bewegungsanalyse:Sitzen – Stehen – Gehen – mit – ohne – Hilfsmittel.

Hilfsmittel: Art – ………………………..passend, verwachsen?).
Empfehlungen/Maßnahmen:

1. Regelmäßige Krankengymnastische Behandlung – zu Hause – mit Krankengymnast/in mit den

Schwerpunkten – Ganzkörpertraining – Kontrakturprophylaxe.

2. Weitere Mobilitätsförderung durch Schwimmen, Rollstuhlsport, externes
Hilfsmittelgebrauchstraining

3. Änderung, Neuverordnung von Hilfsmitteln, Vorstellung b. Hilfsmitteltechniker.

4. Orthopädisches Konsil.

Anleitungen *: -> Mobilität/Krankengymnastik; -> Hilfsmittel

Wahrnehmung / kognitive Funktionen

Selbstständigkeitsmerkmale

Anamnese:

Hand-Augen-Koordination – Arbeitsgeschwindigkeit – Einschätzung der S. durch Eltern ….

Befund:-> Selbststständigkeitsmerkmale

Beurteilung/Empfehlungen:

1. Veranlassung von Ergotherapie mit den Schwerpunkten – Training von
Selbstständigkeitsmerkmalen – Wahrnehmungsfunktionen – Hilfsmittelgebrauch………

2. Hilfsmittelversorgung zur Erleichterung der „Verrichtungen des täglichen Lebens“ (-> Hilfsmittelverzeichnis *).

Anleitungen * : -> Entwicklung, -> Hilfsmittel


Sprache

Anamnese:

Gehör: auff. lautes Sprechen – Verständigungsschwierigkeiten – ……

Sprache: Wahrnehmung – Inhalte – Syntax ….

Sprechen: gut artikuliert – dysphon – verständlich …

Befund:

Flüstersprache – Impedanzmessung – Sprachtest ….

Empfehlungen/Maßnahmen:

1. Überweisung: HNO-Arzt, Logopäde/in…


Sozialentwicklung

Anamnese:

(vgl. auch: Sozialanamnese *) Familie – Kindergarten – Schule: Kontakte – akzeptiert – integriert – akzeptiert; Sonderförderung: nicht erforderlich – erfolgt – nicht möglich. Stärken – Schwächen: Selbstständigkeit/Abhängigkeit …

Befund:

Gesprächsprotokoll …

Empfehlungen:

1. Diagnostik: Entwicklungsmerkmale – psychometrische Diagnostik – Ausschluß von
Teilleistungsschwächen …

2. Gezielte Therapie von Defiziten und Teilleistungsschwächen –
Selbstständigkeitsmerkmalen.

Anleitungen * :-> Entwicklung (Screening, Selbstständigkeitsmerkmale, Ergotherapie)


Psyche/Psychosomatik

Anamnese:

Weinerlichkeit – Verstimmungszustände – Antriebs- schwäche – verlangsamung. Vgl. auch: Hirndruckzeichen *) – Durchfälle – …

Befund:

Gesprächsprotokoll …

Empfehlungen:

1. Weiterführende Diagnostik (bei Durchfällen: -> Darm).

2. Veranlassung therapeutischer Maßnahmen…


Harnwege:

Anamnese:

Urinuntersuchungen:mit Teststäbchen (welche?) – Nährböden – regelmäßig – selten – selbständig – ärztlich unterstützt.

Harnwegsinfektionen:fieberhafte – asymptomatische Harnwegsinfektionen.

Entleerungstechnik: keine – aktive – passive – Bauchpresse – Katheterentleerung tags (…x) – Nachtkatheter – Selbstständigkeit ?; Medikamente ?

Kontinenz:sicher …Std. – unsicher …Std. – fehlt völlig verlängert – verkürzt.

Medikamente:keine – antiinfektiös……….. (………..x/T. – Oxybutinin, Propiverin (…x/T.) Nebenw.:…………….. – Sonstige Med.:……………………………………………………………………….

Hilfsmittel: Windeln – Urinal – ..…………………………………………………………………………………

Radiologische Untersuchungen:Letzte urodynamische Untersuchung (Meßwerte ?), Ultraschalluntersuchung – MCU – Urogramm – (seitengetrennte) Clearance.

Befund:

Klinischer Befund: Keine – Auffälligkeiten. Harnblase – nicht – nur schwer – mit Schmerzangabe – leicht ausdrückbar; Geruchsentwicklung: fehlt – schwach – unangenehm.

Haut: kreisfrei – gereizt – entzündlich – verändert.

Urinbefund: Teststäbchen……….. – mikroskopisch ………….

Beurteilung/Empfehlungen:

1. Urinuntersuchungen: mit Teststäbchen – Nährböden – regelmäßig – selbständig –
ärztlich Häufigkeit….x /…….

2. Vorgehen bei Harnwegsinfektionen: Optimieren des Urins – Diagnostik – Medikamente
(vgl. Anleitungen: Harnwege).

3. Entleerungstechnik: keine – aktive – passive – Bauchpresse – Katheterentleerung tags
(…x) – Nachtkatheter – medikamentöse Unterstützung.

4. Kontinenz: Verbesserungsvorschläge – nicht erforderlich – Windelversorgung –
Katheterentleerung – med. Harnblasenerweiterung……………………………. ………..

5. Medikamente: keine – antiinfektiöse (………..x /T. – blasenentspannend (…x/T.) –
sonstige:……..

6. Radiologische Untersuchungen: * Sonographische Kontrolle mit gefüllter Harnblase –
MCU – Wiederholung der Blasendruckmessung;
……………………………………………………………………….

Anleitungen * : -> Harnwege

Genitale

Anamnese:

Entzündliche – sonstige Veränderungen, Andrologische/Gynäkologische Besonderheiten.

Befund:

m: Hoden- Deszensus – Größe (ml) – Phimose -…

w: Anlage-Besonderheiten – vergr. Schamlippen …

Empfehlungen/Maßnahmen:

Andrologische Beratung. Gynäkologische Beratung.


Darm

Anamnese :

Befinden:Keine – Übelkeit – kein – Erbrechen.

Festigkeit des Stuhlganges: normal geformt – fest – hart – Durchfall (…x /Mon.).

Entleerungstechnik:Keine. Ausräumen – passive – aktive – Bauchpresse – Klysma (…) – Darmspülung mit……………..

Medikamente:Keine – Lactulose – Klysmen – Abführmittel .…………………

Hilfsmittel:Fingerling – Windeln – Tampons – Irrigator – .…………………….

Kontinenz: Keine – Unsicher – sicher für ….Stunden – mit – ohne Hautreizungen – Geruchsbehinderung.

Befund:

Abdomen:Keine Hinweise auf – Kotrückstau bis in den linken Mittel- Ober -bauch.

Rektal: Normal geformter – fester – harter – Stuhlgang im Mastdarm (vgl. auch: Neurologische Untersuchung).

Beurteilung/Maßnahmen:

1. Festigkeit des Stuhlganges: Keine Maßnahmen – Verdünnung durch ballaststoffreiche
Kost – Lactulose – regelmäßige Enddarmentleerung.

2. Bei Durchfällen: Loperamid. Abklärung von Ursachen für Durchfall *.

3. Entleerungstechnik: Keine. Ausräumen – passive – aktive – Bauchpresse – Klysma (…) –
Darmspülung mit …………………………..

4. Medikamente: Keine – Lactulose – Klysmen – Abführmittel (Tee …….Tbl………..)

5. Hilfsmittel: Fingerling – Windeln – Tampons – Irrigator – …

6. Kontinenz: Sicherung durch – regelmäßige Entleerung – Tampons – Windeln.

7. Hautreizungen: Erweiterte Basispflege.

Anleitungen * : -> Darm


Haut

Anamnese:

Keine mechanischen – durch Hilfsmittel bedingte – thermische – inkontinenzbedingte – Hautveränderungen – Dekubiti …

Keine – wesentlichen – Durchblutungsstörungen – an den Unterschenkeln – Füßen.

Sensibilitätsschema liegt – nicht – vor.

Befund:

Keine – Hautverletzungen – am Rücken – Gesäß – Beinen – Unterschenkel – Füßen – Zehen.

Empfehlungen / Maßnahmen

1. Regelmäßige Kontrolle der sensibel gestörten Hautzonen. Ein Sensibilitätsschema liegt dem Patienten – den Eltern vor, auf dem die sensibel gestörten Hautzonen eingetragen sind.

2. Vermeiden von direkter Wärme – Kälte – Sonnen – Kontakt.

3. Sorgfältiger mechanischer Schutz – beim Tragen von Hilfsmitteln – beim Baden – in der Freizeit.

Anleitungen * : -> Haut


Allergien

Anamnese:

Keine – allergische Disposition – Allergie gegen Latex – Etilenoxid – ……. bekannt. Letzte Prick – RAST-Untersuchung am …………..

Empfehlungen:

Keine – Wiederholung der – Bestimmung von IgE – RAST- für Latex – ………

Anleitungen *: -> Allergien


Genetik

Anamnese:

Keine – Folsäureeinnahme der Mutter – nicht erforderlich – gewährleistet. Eine genetische Beratung erfolgte – noch – nicht.

Empfehlungen:

1. Die regelmäßige Einnahme von täglich 4 mg Folsäure wird empfohlen – ist nicht
erforderlich.

2. Eine genetische Beratung der Familie erfolgte – wäre sinnvoll – wurde veranlaßt.

Anleitungen * :->Genetik


Impfungen:

Anamnese:

Der Impfstatus ist – un – vollständig.

Empfehlungen:

Die Ausführung folgender Impfungen wird empfohlen:…


Sozialrecht:

Bewertung:

Ausweis: GdB 100% ………., B, H, G, aG ,RF. Keine – anerkannte Pflegestufe 1-2-3.

Beurteilung/Empfehlungen:

1. Zur Zeit korrekte Bewertung der Behinderungsmerkmale.

2. Beantragung einer neuen – vorsorgungs- – finanz – sozial – rechtlichen Bewertung –
wegen Verschlechterung – Verbesserung – der Erkrankung.

3. Veranlassen einer umfassenden Sozialberatung.

Anleitungen * : -> Sozialrecht/ Ausgleichshilfen


Wohnung

Anamnese:

Größe, Lage, Stufen/Treppen, Einrichtung, Zustand.

Beurteilung:

Die Wohnung ist – nicht – ausreichend groß – nicht – barrierefrei – zu erreichen – nicht – behindertengerecht – eingerichtet.

Empfehlungen:

1. Ggf. ist beim Wohnungsamt geeigneter (d.h. ausreichend großer, barrierefrei zu
erreichender, behindertengerecht eingerichteter) Wohnraum zu beantragen.

2. Eine Beratung zum Umbau und zur Einrichtung – von Zufahrten – der Bereiche Wohnen – Schlafen – Sanitär – wurde angeboten – durchgeführt – veranlaßt.

Anleitungen * : -> Wohnung


Sonstiges:

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Nächste Vorsorgeuntersuchung am: ……………………………………………………………………………..


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